Valor diagnóstico de las clasificaciones outerbridge e ICRS para la clasificación artroscópica de lesiones condrales de rodilla / Diagnostic value of outerbridge and ICRS classifications for arthroscopic grading of chondral lesions in the knee

OBJETIVOS: Determinar el rendimiento de las clasificaciones de Outerbridge (OB) e International Cartilage Repair Society (ICRS). MÉTODO: Estudio de test diagnóstico, diseño y recolección de datos prospectivo. Siete traumatólogos sub-especialistas observaron un mismo video donde se exponían 30 lesiones condrales bajo visión artroscópica, para luego clasificarlas según OB e ICRS y consignar el tratamiento de elección para cada una de las lesiones, eligiendo entre 6 alternativas: observación, debridamiento mecánico o térmico, microfractura, OATS o terapias biológicas. Tras 7 días, los evaluadores debían repetir el mismo procedimiento. RESULTADOS: La concordancia entre los observadores fue débil para clasificación de ICRS (k 0,25 p < 0,001) y moderada para la clasificación de OB (k 0,45 p < 0,001). La concordancia intra-observador para ICRS oscilaba entre moderada y excelente (k promedio de 0,67), y para la clasificación de OB entre buena y excelente (k promedio 0,83). Ninguna de las dos clasificaciones mostró correlación con la experiencia del cirujano. En la elección de tratamiento, la concordancia entre observadores fue débil (k 0,33 p < 0,001), sin embargo, la concordancia intra-observador fue en todos los casos buena o excelente (k 0,82), mostrando una correlación directamente proporcional a la experiencia del cirujano. La capacidad de discriminación terapéutica, evaluada mediante una regresión logística, mostró un área bajo la curva roc en el rango del no-efecto. CONCLUSIÓN: Ambas clasificaciones mostraron una baja correlación inter-observador y una elevada concordancia intra-observador. En ambas categorías, Outerbridge fue más concordante que ICRS. En cuanto al tratamiento, ninguna de las dos clasificaciones logra unificar criterios quirúrgicos. NIVEL DE EVIDENCIA: Nivel I (test diagnóstico).

OBJECTIVES: Assess de diagnostic accuracy of Outerbridge (OB) and ICRS (International Cartilage Repair Society) classifications. METHODS: We performed a diagnostic test study, with a prospective design and data collection. Seven knee surgeons were asked to observe a video were the 30 chondral lesions were shown through arthroscopic view. Simultaneously they were asked to classify them according to OB and ICRS. Besides, they had to define how they would manage the chondral lesion, choosing among six treatment options (observation, mechanical or thermic chondroplasty, microfracture, osteochondral autologous transfer system (OATS) or biological therapies). A week later, they repeated the same procedure. Intra and interobserver agreement were characterized by κ statistical analysis, and a logistic regression was used to assess the ability of both classifications to discriminate among treatment options. P values < 0,05 were considered significant. RESULTS: Interobserver agreement was weak (κ 0.25 p < 0.001) for ICRS classification and moderate for OB classification (κ 0.45 p < 0.001). Intraobserver agreement for ICRS ranged from moderate to excellent (average κ of 0.67), and for the OB classification ranged from good to excellent (average kappa 0.83). Neither classification correlated with the surgeon's experience. Interobserver agreement for therapeutic choice was poor (κ 0.33 p < 0.001). However, intraobserver agreement was good to excellent (κ 0.82) in all cases, showing a direct correlation with the surgeon's experience. Logistic regression used to assess the ability of both classifications to discriminate among treatment options, showed in both cases an area under the roc curve in the no-effect range. CONCLUSION: Both classifications showed low interobserver and high intraobserver agreements for arthroscopic grading of chondral lesions. In both, Outerbridge was more reliable than ICRS. As for guiding therapeutic management, none of the classifications could unify surgical criteria.

Rigidez en cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior / Knee stiffness in anterior cruciate ligament reconstruction

La rigidez de rodilla en cirugía de Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (R-LCA) es una complicación devastadora, alcanzando una incidencia variable entre el 4% y el 38%. La definición de artrofibrosis es aún poco clara, lo que ha llevado a distintos esquemas terapéuticos. Conocer la etiopatogenia es clave para entender los procesos y las posibles alternativas de tratamiento. Distintas clasificaciones han sido descritas, siendo la de Shelbourne la más usada, debido a su valor pronóstico asociado. El objetivo del tratamiento en una rodilla estable es mejorar la movilidad articular, la satisfacción del paciente, y disminuir el riesgo de artrosis a largo plazo. El tratamiento se puede dividir en quirúrgico y conservador. Ese último, se enfoca principalmente en buscar la causa y lograr una prevención e intervención temprana, siendo el manejo que con mayor frecuencia se realiza. El tratamiento quirúrgico es una opción cuando el tratamiento conservador falla. Se realizó una revisión de la literatura y de 150 pacientes sometidos a R-LCA, de los cuales 4 presentaron artrofibrosis a un seguimiento de 2 años. Además, presentamos nuestro algoritmo de manejo terapéutico.

Knee stiffness in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction (ACL-R) is a devastating complication, with a variable incidence of 4% to 38%. The definition of arthrofibrosis is still unclear, which has led to different therapeutic schemes. Knowing the etiopathogenesis is key to understanding the processes and possible treatment alternatives. Different classifications have been described, with Shelbourne being the most used, due to its associated prognostic value. The aim of treatment in a stable knee is to improve joint mobility, patient satisfaction, and decrease the risk of long-term osteoarthritis. The treatment can be divided into operative and non-operative. The latter focuses mainly on finding the cause and achieving prevention and early intervention, being the management that is most frequently performed. Surgical treatment is an option when conservative treatment fails. A review of the literature and of 150 patients undergoing R-LCA was performed, of which 4 presented arthrofibrosis at a 2-year follow-up. In addition, we present our therapeutic management algorithm.

Clasificacion de lesiones meniscales de ISAKOS: estudio de reproducibilidad intra e interobservador / Intra and interobserver reliability of ISAKOS classification for meniscal tears

Introducción: El objetivo de este trabajo fue analizar la reproducibilidad intra e interobservador de la clasificación de lesiones meniscales de Sociedad Internacional de Artroscopía, Cirugía de la Rodilla y Medicina Deportiva (ISAKOS). Materiales y Métodos: Se utilizó la clasificación artroscópica de lesiones meniscales creada por la ISAKOS. Se seleccionaron y se analizaron 31 videos artroscópicos de cirugías realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Los mismos fueron evaluados por 3 traumatólogos (2 especialistas en cirugía de rodilla y un becario de postgrado), en dos ocasiones con un intervalo de 30 días. Se utilizó el índice de Kappa de Cohen para evaluar la reproducibilidad intraobservador y el coeficiente de correlación intraclase para la reproducibilidad interobservador. Resultados: La reproductibilidad promedio intraobservador fue para el primero de 51%, para el segundo de 65% y para el tercero de 58%, alcanzando un acuerdo moderado según la categorización del coeficiente de Kappa utilizada por Landis y Koch. Con respecto a la reproductibilidad interobservador, se obtuvo una concordancia buena (ICC=0,71), según el Coeficiente de correlación intraclase. Todos los cálculos fueron estadisticamente significativos. (p<0,05). Conclusión: Si bien esta clasificación permite una detallada descripción de las lesiones meniscales, la reproductibilidad intraobservador no alcanzo los valores óptimos a pesar de haber obtenido en promedio un acuerdo moderado. Por otro lado, la reproductibilidad interobservador demostró en promedio resultados mayores al 70% (concordancia buena), con lo cual podemos afirmar que el acuerdo y reproductibilidad interobservador es aceptable. Tipo de trabajo: Observacional, descriptivo de tipo diagnóstico. Nivel de Evidencia: IV

Objectives: To analyze the intra and interobserver reliability of the International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) classification for meniscal tears. Methods: The arthroscopic classification for meniscal lesions created by the ISAKOS was used. Thirty-one arthroscopic videos with different meniscal tear characteristics were analyzed by three orthopedic surgeons (two specialists in knee surgery and a fellow), twice at an interval of 30 days. The Kappa Coefficients (k) was used to assess the intraobserver reliability and intraclass correlation coefficient (ICC) for interobserver reliability. Results: The average intraobserver reliability was 51% for the first observer, 65% for the second and 58% for the third, reaching moderate agreement according to the Kappa coefficient used by Landis and Koch. Regarding interobserver reliability, good agreement (ICC = 0.71) was obtained for the intraclass correlation coefficient. The whole results were statistically significant (p <0.05). Conclusion: While this classification provides a detailed description of meniscal lesions, the intraobserver reliability did not reach the optimum values obtained despite having on average a moderate agreement. However interobserver reliability showed on average agreement of 70% (good agreement), which can affirm that the agreement and interobserver reliability is acceptable. Type of Study: Observational, descriptive, a diagnostic study. Level Of Evidence: IV

Diagnóstico y consideraciones terapéuticas en lesiones agudas aisladas del ángulo posteroexterno de la rodilla / Acute posterolateral corner injuries: diagnosis and therapeutic considerations

El diagnóstico de las lesiones del ángulo posteroexterno (APE) debe hacerse en agudo. El APE impide la traslación posteroexterna de la tibia, el varo y la rotación externa. Es mucho más frecuente que la lesión del APE se presente asociada a una lesión del pivot central. La presentación clínica suele ser la de una rodilla dolorosa e inestable; en lesiones crónicas se aprecia un varo y recurvatum asimétricos que alteran el patrón de marcha. Debería descartarse siempre una luxación de rodilla reducida espontáneamente, lesiones vasculares y nerviosas. El examen de la estabilidad debería comenzar por los test gravitacionales y pasar luego a maniobras específicas que conduzcan a una impresión diagnóstica. La clasificación más utilizada es de Fanelli y Larson. Debe utilizarse radiografía simple para descartar lesiones óseas asociadas, realizarse radiografía con stress varo y radiografía completa de miembros inferiores para definir la actitud en el plano frontal. La resonancia magnética nuclear debe solicitarse con reconstrucción con cortes oblicuos coronales. Realizamos tratamiento quirúrgico en lesiones grado II y III dentro de la primer semana, reparación anatómica y eventual aumentación. La reparación necesita un tiempo biológico de curación, se aconseja la inmovilización rígida por 4 semanas y posteriormente 2 semanas de férula intermitente. Las lesiones del APE deben ser diagnosticadas y tratadas en agudo, las lesiones no diagnosticadas llevan a inestabilidades multidireccionales. Se subraya la importancia de un minucioso examen físico para evitar estas complicaciones.

Intra-articular Patterns of Bucket Handle Meniscal Tears and Its Relation to Reducibility

BACKGROUND: The purpose of this study was to assess the intra-articular patterns in the rotational deformities of bucket handle meniscal tears (BHMTs) based on arthroscopic findings and their clinical relevance. METHODS: From 2004 to 2009, 42 patients with a BHMT diagnosed by magnetic resonance imaging underwent arthroscopic surgery. The arthroscopic data (all procedures were recorded) were evaluated retrospectively, and BHMTs were classified according to the rotational directions of centrally displaced fragments. To assess the reliability of the agreement in this classification, 2 orthopedic surgeons re-classified BHMTs, 1 week after first trial. Intra- and interobserver reliabilities were assessed using kappa statistics. In addition, we address specific tear patterns, associated anterior cruciate ligament injury, medio-lateral difference, reducibility, chronicity, and reparability. RESULTS: Most of the tears could be categorized into one of 3 morphologic patterns. Of the tears, 4.8% could not be categorized. BHMTs were classified, based on the rotational directions of centrally displaced fragments, as follows; the upward rotation group (type 1), the downward rotation group (type 2) and the reverse group (type 3). The most common intra-articular pattern was type 1 (29 patients, 69%). The occurrence of the other patterns was: type 2 in 7 patients (16.7%), type 3 in 4 patients (9.5%); we were not able to make a classification of type in 2 patients (4.8%). Intra-observer reliability was 0.86 in terms of kappa statistics, which implies almost perfect agreement. Mean interobserver reliability (0.73) showed substantial agreement. Type 1 and 2 tears were easily reduced, whereas all type 3 tears (4/4) needed additional procedures to achieve reduction. CONCLUSIONS: Based on arthroscopic findings, we describe a comprehensive BHMT classification scheme that encompasses 95.2% of all tears. Tear type was correlated with reducibility.

Avaliação da reprodutibilidade das classificações de Outerbridge e da SFA para lesões condrais do joelho / Assessment of the reproducibility of the Outerbridge and SFA classifications for chondral lesions of the knee

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade da classificação de Outerbridge e da Sociedade Francesa de Artroscopia entre diferentes observadores e estabelecer uma comparação entre elas. MÉTODO: Foram utilizados 30 vídeos de artroscopia de joelho selecionados aleatoriamente demonstrando lesões condrais que foram classificadas por seis observadores, dois residentes em ortopedia do terceiro ano e quatro ortopedistas, entre os quais dois especialistas em cirurgia de joelho. A avaliação da reprodutibilidade intra e interobservador foi feita através do índice estatístico de Kappa. RESULTADOS: Como resultado da avaliação completa da classificação de Outerbridge com a totalidade dos observadores, encontramos um índice Kappa de 0,434411. Quanto à classificação proposta pela Sociedade Francesa de Artroscopia, encontramos um índice Kappa de 0,45166. CONCLUSÃO: A classificação de Outerbridge e da Sociedade Francesa de Artroscopia para lesões condrais é moderadamente reprodutível entre observadores. Comparando as duas classificações, a proposta pela Sociedade Francesa de Artroscopia se mostrou mais reprodutível, e os autores sugerem o uso dessa classificação como de escolha para a prática clínica da avaliação das lesões condrais do joelho.

OBJECTIVE: To assess the reproducibility of the Outerbridge and the French Society of Arthroscopy classifications between different observers, and to establish a comparison between them. METHOD: Thirty videos on randomly selected knee arthroscopy procedures demonstrating chondral lesions were used. These were classified by six observers: two third-year orthopedics residents and four orthopedic surgeons, of whom two were knee surgery specialists. The intraobserver and interobserver reliability was evaluated by means of the kappa index. RESULTS: The result from the complete evaluation on the Outerbridge classification with all the observers gave a kappa index of 0.434411. For the classification proposed by the French Society of Arthroscopy, the kappa index was 0.45166. CONCLUSION: The Outerbridge and French Society of Arthroscopy classifications for chondral lesions are moderately reproducible between observers. Comparing the two classifications, the proposal from the French Society of Arthroscopy was shown to be more reproducible, and the authors suggest that this classification should be used preferentially in clinical practice for evaluations on chondral lesions of the knee.

Lesiones del cartilago de la rodilla: hallazgos artroscópicos con imágenes previas negativas / Chondral lesions of the knee: frequent arthroscopical findings with previous negative images

Objetivo: Las lesiones del cartílago de la rodilla son un hallazgo frecuente cuando se realiza una artroscopia. Estas lesiones tienen la desventaja de tener un potencial curativo limitado. El objetivo del presente estudio es documentar la frecuencia y ubicación de las lesiones halladas utilizando la clasificación de la ICRS y evaluar la utilidad de la clasificación para el tratamiento de estas lesiones. Material y Método: Se evaluaron 370 artroscopias de rodilla desde enero de 2006 hasta agosto de 2008, al momento de realizar la artroscopia todos tenían imágenes previas de RMN, los pacientes con imágenes bien definidas para lesión de cartílago fueron excluidos junto con aquellos que habían sido sometidos a una artroscopia en la rodilla a tratar, los hallazgos de las mismas fueron volcados a un protocolo postoperatorio basado en la clasificación de la ICRS. Resultados: Se hallaron lesiones del cartílago en el 72% de las artroscopias realizadas, las lesiones asociadas más frecuentemente fueron las meníscales (62%). Por las características de las lesiones del cartílago, el 48% fueron consideradas artrosis y 27% condromalacia patelar. La ubicación mas frecuente fue en el cóndilo femoral interno. Fueron encontradas lesiones focales en 55% de las artroscopias evaluadas, de estas lesiones focales el 78% fueron lesiones únicas. La superficie del área comprometida expresada en cm fue en promedio de 2,5. Conclusión: Pudimos concluir con el presente estudio que las características y la magnitud de las lesiones del cartílago de la rodilla todavía depende de la artroscopia, siendo la clasificación empleada un elemento que aporta datos importantes acerca de estas lesiones, pero que la evolución de las mísmas y el número de pacientes que pueden beneficiarse con los distintos procedimientos de reparación es aún incierto.

Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia en adolescentes: reporte de 4 casos / Fractures of the tibial anterior tuberosity in adolescents: report of four cases

Avulsion fractures of the anterior tibial tubercle are uncommon, occurring mainly in male sporting adolescents. We report four cases of acute tibial tubercle fractures. The fractures occurred in two patients after falling on their knees, a third patient presented a quadriceps contraction and in the remaining case suffered a direct blow to the knee. Acording to Ogden’s classification the fractures were stage IIA, IIB, IIIA and IIIB. In all cases treatment was open reduction and internal fixation with good results.

Las fracturas por avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia son infrecuentes, ocurriendo principalmente en adolescentes varones durante la práctica deportiva. Se presentan cuatro casos de fracturas de la tuberosidad tibial anterior. El mecanismo de la lesión en 2 de los casos correspondió a una caída a nivel asociada a golpe de ambas rodillas, un tercer paciente presentó una contracción excéntrica del cuadriceps y en el caso restante sufrió un golpe directo en la rodilla. Las fracturas corresponden a los tipos IIA, IIB IIIA y IIIB según la clasificación de Ogden. En todos los casos el tratamiento fue reducción abierta y fijación interna con tornillos, con buenos resultados.

Grading Anterior Cruciate Ligament Graft Injury after Ligament Reconstruction Surgery: Diagnostic Efficacy of Oblique Coronal MR Imaging of the Knee

OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate the diagnostic efficacy of using additional oblique coronal MRI of the knee for grading anterior cruciate ligament (ACL) graft injury after ligament reconstruction surgery. MATERIALS AND METHODS: We retrospectively reviewed 51 consecutive MR knee examinations of 48 patients who underwent both ACL reconstruction and follow-up arthroscopy. The MR examinations included the orthogonal axial, sagittal, coronal images and the oblique coronal T2-weighted images, which were oriented in parallel with the course of the femoral intercondylar roof. Two radiologists independently evaluated the status of the ACL grafts with using the routine knee MRI and then with adding the oblique coronal imaging. The severity of ACL graft injury was graded using a 3-point system from MR images as intact, partial tear or complete tear, and the results were compared with the arthroscopic results. Weighted kappa statistics were used to analyze the diagnostic accuracies of the knee MRI with and without the additional oblique coronal imaging. For each evaluation, the observers reported a confidence level for grading the ACL graft injuries in the two imaging groups. RESULTS: The weighted kappa values according to the routine knee MRI were 0.555 (reader 1) and 0.515 (reader 2). The inclusion of additional oblique coronal imaging increased the weighted kappa values to 0.666 (reader 1) and 0.611 (reader 2). The mean confidence levels by each reader were significantly higher (p < 0.01, paired t-test) with the additional oblique coronal imaging than by using the routine knee MRI alone. CONCLUSION: The additional use of oblique coronal MRI of the knee improves both the diagnostic accuracy and confidence for grading ACL graft injury.

Correlación artroscópica interobservador entre la clasificación Outerbridge e ICRS en lesiones condrales de rodilla / Knee chondral lesions: is there a relation between the Outerbridge and the ICRS classifications?

Purpose: To determine if there is a correlation between the Outerbridge and ICRS classifications for chondral lesions. Materials and Methods: 145 patients with MRI diagnosis of at least 1 knee chondral lesion were prospectively included. Each cartilage injury found at arthroscopy was classified and recorded in a database independently and blindly by two surgeons, after each procedure. One surgeon used the Outerbridge, and the other one used the ICRS classification to record the findings. Chondrallesions were grouped in 1 of the 4 ICRS major types (i.e., types 1 a and 1 b were grouped as type 1). Results: 212 chondral lesions were found in 145 patients. The level of correlation between both classifications was 84.9% (p = 0.00). The strongest correlation was found in patellar lesions (95.7%). Conclusions: There is a high correlation between the Outerbridge and the major types of 'the ICRS classification of chondral lesions in knee arthroscopic surgery.

El objetivo de este estudio es determinar la correlación que existe entre la clasificación de Outerbridge e ICRS para las lesiones condrales en cirugía artroscópica de rodilla. Ciento cuarenta y cinco pacientes sometidos a artroscopía de rodilla, con al menos una lesión condral, fueron evaluados prospectivamente por 2 cirujanos. Uno de los cirujanos registró las lesiones con la clasificación de Outerbridge y el otro según JCRS, de manera independiente y en bases de datos separadas. Las lesiones de ICRS fueron agrupadas en uno de los 4 grandes grupos (ej: la y 1b como 1). Finalmente se registraron 212 lesiones condrales, siendo el grado de correlación entre ambas clasificaciones de un 84,9% (p = 0,00). Estos resultados deben ser tomados con cautela. Sólo pretende reportar una alta coincidencia entre los diferentes grupos de una clasificación simple (Outerbridge), con una más completa (ICRS), sin pretender reemplazar una por otra.

Treatment of floating knee injury in children / 华中科技大学学报（医学）（英德文版）

The necessity and superiority of the surgical operation on children with floating knee injury and the fracture union and complications were investigated. Twenty-eight children with floating knee injury were subjected to open reduction and internal fixation or external fixator. The patients were followed up for 18 months to 7 years. The curative effectiveness was scored by Karlstrom criteria. The results showed that no nonunion or deformity was found. The affected limb was 1.2 cm to 1.5 cm longer in 2 cases, 0.8 to 1.2 cm shorter in 3 cases than the contralateral. No severe dysfunction of knee joint occurred. The excellent-good rate was 92.8% and the curative rate 71.4% respectively. So for children whose age is older than 5 years, it's a good way to treat the fractures of femur and tibia with open reduction and internal fixation or external fixator. The method can be advantageous for the nursing care, early function recovery, shortening of the hospital stay and avoidance of severe complications.

Lesiones meniscales degenerativas: clasificación y tratamiento / Meniscal degenerative injuries: classification and treatment

Las lesiones meniscales degenerativas ocurren como consecuencia de la alteración estructural de los fibrocartilagos meniscales, que determina fragilidad y vulnerabilidad a dichas estructuras. El tratamiento de las mismas se ve dificultado por la falta de una clasificación determinada, lo cual genera ambiguos criterios de tratamiento y resultados poco satisfactorios o fracasos posteriores. Es por tanto el proposito del presente trabajo clasificar a las lesiones meniscales degenerativas y determinar un tratamiento racional de las mismas, teniendo en cuenta no solo las causas primarias de dichas lesiones, sino tambien las concausas que facilitan la produccion de las mismas.

Limpieza articular artroscópica asociada o no a osteotomía tibial / Arthroscopic knee joint debridement with or without tibial osteotomy

Se presentan tres series de pacientes con artrosis de las rodillas que fueron distribuidos en la forma siguiente: grupo I, 26 rodillas tratadas con limpieza articular por artroscopía; grupo II, 18 rodillas tratadas por osteotomía tibial proximal sola y grupo III, 20 rodillas tratadas con limpieza articular artroscópica y osteomía tibial. Los resultados fueron buenos en el 61.3 por ciento para el grupo I, 44.4 por ciento para el grupo II y 45 por ciento para el grupo III

Evaluación artroscópica de los signos meniscales / Arthroscopic evaluation of meniscal signs

De una serie de 153 pacientes con patología de la rodilla, se realizó en 51 pacientes el diagnóstico de lesión meniscal. Se obtuvo una certeza diagnóstica en el 92.1 por ciento de los pacientes, la cual se evaluó artroscopicamente encontrándose una sensibilidad del 91.8 por ciento para el menisco interno y una sensibilidad del 92.8 por ciento para el menisco externo

Clasificación de los traumatismos graves de los miembros / Classification of severe injuries of the limbs

Presentamos una clasificación de las heridas graves de los miembros dividiéndolas en cinco tipos distintos, en orden creciente de gravedad, teniendo en consideración la presencia o ausencia de fractura y/o compromiso vascular, hasta llegar a la amputación traumática. Se ejemplifica cada tipo con la presentación de un caso clínico. Creemos que la adecuada tipificación de estos pacientes es una de las bases para un correcto enfoque terapéutico, evitando los errores de tratamiento resultantes de un diagnóstico inicial inadecuado